介護保険サービス事業者の各種申請・届出

介護保険関係各種申請書類一覧

様式及び記入例をまとめています。

※こちらにない様式等については、お電話等で担当課（健康推進課介護保険係 0880-82-1254）までお問い合わせください。

介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書

要介護認定調査結果及び主治医意見書等の情報開示請求を行う場合、請求書に必要事項を明記し、市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。
※郵送での手続きの場合は返信用封筒を同封してください。

介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書.xlsx (XLSX 14KB)

介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書（記入例）.pdf (PDF 75.2KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅介護サービス計画（ケアプラン）作成を居宅介護支援事業者に依頼する際、必要な届出書です。介護保険被保険者証（原本）を添えて市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更）届出書.docx (DOCX 14.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更）届出書（記入例）.pdf (PDF 284KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画（ケアプラン）作成を地域包括支援センターに依頼する際、必要な届出書です。利用者の介護保険被保険者証（原本）を添えて市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書.docx (DOCX 17.9KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（記入例）.pdf (PDF 128KB)

※各サービス計画作成依頼（変更）届出書は担当課が受付した月の1日まで、事業所適用開始年月日を遡ることができます（※やむを得ない事情で事業所適用開始年月日が属する月内に提出できない場合は、事前に必ず担当課まで連絡してください）。

またいずれも郵送での手続きの場合は返信用封筒を同封してください。

介護給付費過誤申立書（通常）

介護給付費の過誤申立てをする様式です。支払い実績のないものは過誤処理できませんのでご注意ください。
介護給付費過誤申立書（通常）.xlsx (XLSX 14.9KB)

介護給付費過誤申立書（通常）.pdf (PDF 50.9KB)

介護給付費過誤申立書（同月）

介護給付費の過誤申立てをする様式です。支払い実績のないものは過誤処理できませんのでご注意ください。なお、こちらの同月過誤の様式を使用する場合は過誤申立て（保険者）と国保連合会への再請求（事業者）を同月内で行うようになります。

介護給付費過誤申立書（同月）.xlsx (XLSX 14.7KB)

介護給付費過誤申立書（同月）.pdf (PDF 55.5KB)

介護サービス事業者の指定等関係

電子申請届出システムの運用を４月より開始しました。

原則として、電子申請届出システムでの申請をお願いいたします。

「電子申請届出システム」については、こちらのページをご確認ください。

►新規申請（許可）

新規に介護サービス事業所を立ち上げられる場合、内容審査に時間を要する場合がありますので、開設予定日より2月以上前に、申請書の提出をお願いします。

※指定申請書類は、健康推進課介護保険係と事前相談・協議を行った上で提出をお願いします。

別紙様式第二号（一）指定申請書.xlsx (XLSX 27.7KB)

添付書類・チェックリスト.xlsx (XLSX 206KB)

►更新申請

指定の有効期限を確認の上、指定更新申請をお願いします。
有効期限満了日の4ヶ月前までに、更新のご案内について通知を行います。

※更新の届出がない場合、理由にかかわらず指定の効力が失効となりますので、必ず指定有効期限の3か月前までに届出の提出を行ってください。

別紙様式第二号（二）指定更新申請書.xlsx (XLSX 28.5KB)

添付書類・チェックリスト.xlsx (XLSX 206KB)

►変更申請

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更のあったときは、その変更が発生した日から10日以内に変更届出書及び添付書類の提出を行ってください。

別紙様式第二号（四）変更届出書.xlsx (XLSX 22.4KB)

►廃止・休止・再開・辞退届出

休止届及び廃止届は、休止・廃止しようとする日の1ヶ月以上前までに、再開届は、再開した日から10日以内に提出してください。

別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書.xlsx (XLSX 22.5KB)

別紙様式第二号（五）再開届出書.xlsx (XLSX 19.7KB)

別紙様式第二号（六）指定辞退届出書.xlsx (XLSX 20.9KB)

►付表

指定申請、指定更新申請の際にあわせて提出をお願いします。

付表第二号（四） (予防）認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）.xlsx (XLSX 33KB)

付表第二号（七）（予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項.xlsx (XLSX 22.7KB)

付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項.xlsx (XLSX 21.8KB)

付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項.xlsx (XLSX 32.3KB)

付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項.xlsx (XLSX 16.2KB)

付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項.xlsx (XLSX 16.3KB)

►その他参考様式

管理者経歴書.xlsx (XLSX 16.8KB)

平面図.xlsx (XLSX 12.1KB)

設備等一覧表.xlsx (XLSX 13.1KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx (XLSX 11.5KB)

誓約書.xlsx (XLSX 25KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xlsx (XLSX 10.9KB)

指定介護予防支援委託先一覧.xlsx (XLSX 16.6KB)

暴力団排除_誓約書.doc (DOC 31KB)

勤務表(汎用).xlsx (XLSX 135KB)

勤務表(認知症対応型共同生活介護).xlsx (XLSX 217KB)

勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx (XLSX 197KB)

勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).xlsx (XLSX 320KB)

勤務表(居宅介護支援).xlsx (XLSX 102KB)

（参考） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）記入欄不足時の資料.xlsx (XLSX 22.7KB)

（参考）　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 記入欄不足時の資料.xlsx (XLSX 12.3KB)

（参考） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料.xlsx (XLSX 12KB)

（参考） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料.xlsx (XLSX 12.1KB)

►介護給付費算定に係る体制等に関する届出

新たに事業を始める場合や、事業所において算定する加算等の内容が変更になった場合は、事業所で算定する（予定）の加算等の状況を届け出てください。

【R6.4】介護給付費算定に係る体制届・一覧表等.xlsx (XLSX 1.12MB)

【R6.6】介護給付費算定に係る体制届・一覧表等.xlsx (XLSX 1.07MB)

►業務管理体制

介護保険法第115条の32により、介護サービス事業者（以下「事業者」という。）には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。
事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所または施設の数に応じ定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。

業務管理体制に係る届出書.docx (DOCX 23.9KB)

業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）.docx (DOCX 17.2KB)

介護保険事業者における事故等の発生時の報告について

運営する介護保険サービス事業所において、「介護保険事業者における事故等の発生時の取扱い要領」に定める報告の範囲に該当する事故等が発生した場合、土佐清水市介護保険係へ事故報告書の提出をお願いします。
※事故等の対象となった利用者が、他の市町村の被保険者である場合、当該市町村への報告もお願いします。

介護保険事業者における事故等の発生時の報告取扱要領.pdf (PDF 176KB)

介護保険事業者事故報告書（土佐清水市）.xls (XLS 118KB)

短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える場合の取り扱いについて

短期入所サービスは、利用者の自立した日常生活の維持を目的とし、心身の状況などを勘案して特に必要と認められる場合を除き、利用日数は認定有効期間のおおむね半数を超えないこととされています。認定有効期間のおおむね半数を超えて短期入所サービスを利用する場合は、半数を超えることが見込まれる前月末までに「短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書」の提出を行ってください。

短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書 .xlsx (XLSX 23KB)

短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書（記載例）.xlsx (XLSX 25.4KB)

添付書類：居宅サービス計画書1～2表（又は介護予防サービス・支援計画書）、サービス担当者会議の要点

　　　　　※理由を説明するために担当介護支援専門員が必要と判断した資料の追加貼付は可能です。