トップページ各課一覧健康推進課介護保険サービス事業者の各種申請・届出

介護保険サービス事業者の各種申請・届出

※重要※
現在、押印省略に向けて調整を行っておりますが、本市への申請書等については当面の間、押印が必要ですのでご注意ください。

介護保険サービス事業者の各種申請・届出

►新規申請(許可)

新規に介護サービス事業所を立ち上げられる場合、内容審査に時間を要する場合がありますので、開設予定日より1月以上前に、申請書のご提出をお願いします。

【地域密着型サービス】

地域密着型サービス(指定申請) .docx (DOCX 21.3KB) 

【居宅介護支援】

居宅介護支援(指定申請書).docx (DOCX 17.4KB)

 

 

更新申請

指定の有効期限を確認の上、指定更新申請をお願いします。
有効期限満了日の6ヶ月前から受付いたしますので、早めの申請をお願いします。

※更新の届出がない場合、理由にかかわらず指定の効力が失効となりますので、必ず指定有効期限の2か月前までに届出の提出をお願いいたします。

【地域密着型サービス】

地域密着型サービス(指定更新申請書).docx (DOCX 21.9KB)  

【居宅介護支援】

居宅介護支援(指定更新申請書).docx (DOCX 20KB)  

【介護予防支援】

介護予防支援(指定更新申請書) (DOCX 18.8KB)

 

 

変更申請

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更のあったときは、その変更が発生した日から10日以内に変更届出書及び添付書類の提出を行ってください。

【地域密着型サービス】

地域密着型サービス(変更届出書).docx (DOCX 17.5KB)

【居宅介護支援】

居宅介護支援(変更届出書).docx (DOCX 16.3KB)

【介護予防支援】

介護予防支援(変更届出書) (DOCX 15.3KB)

 

 

廃止・休止・再開届出

休止届及び廃止届は、休止・廃止しようとする日の1ヶ月以上前までに、再開届は、再開した日から10日以内に提出してください。

廃止・休止・再開届出書.docx (DOCX 17.2KB)

 

付表

指定申請、指定更新申請の際にあわせて提出をお願いいたします。

認知症対応型通所介護(付表2-1,2-2,2-3).docx (DOCX 25.1KB)

小規模多機能型居宅(付表3-1,3-2).docx (DOCX 23.3KB)

認知症対応型共同生活介護(付表4).docx (DOCX 19.8KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護(付表5).docx (DOCX 20.6KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(付表6).docx (DOCX 22.2KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(付表7-1,7-2).docx (DOCX 33.1KB)

看護小規模多機能型居宅介護(付表8-1).docx (DOCX 21KB)

地域密着型通所介護(付表9-1、9-2).docx (DOCX 22.1KB)

居宅介護支援(付表) (DOCX 17.6KB)

介護予防支援(付表).docx (DOCX 17.8KB)

 

 

►その他参考様式

管理者経歴書.docx (DOCX 15.1KB)

平面図.xlsx (XLSX 14.5KB)

設備・備品等に係る一覧表.docx (DOCX 15KB)

従業者の実務経験、資格・研修一覧(土佐清水市のみ).xlsx (XLSX 13.5KB)

介護支援専門員一覧表.xlsx (XLSX 10.7KB)

苦情処理概要.docx (DOCX 14.8KB)

介護保険法第78条の2第4号の各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型).docx (DOCX 18.8KB)

介護保険法第79条第2項各号に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援).docx (DOCX 17.4KB)

暴力団排除 誓約書 (DOCX 16.1KB)

(参考様式9-2)誓約書別紙(役員等名簿).xlsx (XLSX 18.6KB)

 

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

新たに事業を始める場合や、事業所において算定する加算等の内容が変更になった場合は、事業所で算定する(予定)の加算等の状況を届け出てください。

【地域密着型サービス】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls (XLS 62.5KB)

地域密着型・地域密着型介護予防サービス(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表).xls (XLS 338KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する別紙 (XLS 604KB)

【居宅介護支援】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (XLS 62.5KB)

居宅介護支援(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表).xls (XLS 520KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する別紙.xls (XLS 604KB)

 

 
サービス区分 届出日

加算算定開始月

○小規模多機能型居宅介護(介護予防)

○夜間対応型訪問介護

○認知症対応型通所介護(介護予防)

○定期巡回・随時対応型訪問介護看護

○看護小規模多機能型居宅介護

○地域密着型通所介護

 

 

毎月15日以前


毎月16日以降

 

 

翌月


 翌々月

○認知症対応型共同生活介護(介護予防)

○地域密着型特定施設入居者生活介護

○地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

届出受理日が月の初日


届出受理日が月の初日以外

当該月


翌月

 

業務管理体制

介護保険法第115条の32により、介護サービス事業者(以下「事業者」という。)には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。
事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所または施設の数に応じ定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。

業務管理体制に係る届出書.docx (DOCX 23.9KB)

業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更).docx (DOCX 17.2KB)

 

 

介護保険事業者における事故等の発生時の報告について

運営する介護保険サービス事業所において、「介護保険事業者における事故等の発生時の取扱い要領」に定める報告の範囲に該当する事故等が発生した場合、土佐清水市介護保険係へ事故報告書の提出をお願いします。
※事故等の対象となった利用者が、他の市町村の被保険者である場合、当該市町村への報告もお願いします。

介護保険事業者における事故等の発生時の報告取扱要領.pdf (PDF 176KB)

介護保険事業者事故報告書(土佐清水市).xls (XLS 118KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

カテゴリー

このページに関するお問い合わせ
担当:土佐清水市 健康推進課 介護保険係

住所:〒787-0392 高知県土佐清水市天神町11番2号

電話:0880-82-1254

ファックス:0880-82-5599

メールフォーム

Copyright Tosashimizu All Rights Reserved.
ページの先頭へ