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介護保険関係申請書一覧

介護保険関係各種申請書類等一覧 

申請書 様式 記入例 押印
Excel又はWord PDF
1

介護保険(要介護・要支援)認定

申請書

___.png _________.png 01.jpg 不要
2

介護保険被保険者証・負担割合証等

再交付申請書

つばき.png つばき (ピンク).png   不要
3

介護保険要介護認定調査結果及び

主治医意見書等情報開示請求書

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
4 介護認定取り下げ つばき.png つばき (ピンク).png   不要
5 主治医変更届 つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
6

認定結果受領申請書

つばき.png つばき (ピンク).png   不要
7

介護保険負担限度額認定申請書

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg

委任する

場合必要

8

土佐清水市介護保険利用者負担額

助成認定申請書

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg

委任する

場合必要

9 委任状(市助成) つばき.png つばき (ピンク).png   必要
10

土佐清水市介護保険利用者負担額

助成金請求書(受領委任)

つばき.png つばき (ピンク).png   必要
11

土佐清水市介護保険利用者負担額

助成金請求明細書

つばき.png つばき (ピンク).png   不要
12

居宅サービス計画作成依頼(変更)

届出書

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
13

介護予防サービス計画作成依頼

(変更)届出書

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
14 介護給付費過誤申立書(通常) つばき.png つばき (ピンク).png   不要
15 介護給付費過誤申立書(同月) つばき.png つばき (ピンク).png   不要
16

軽度者に対する福祉用具貸与の

例外給付確認依頼申請書

つばき.png つばき (ピンク).png   不要
17 主治医所見聴取記録 つばき.png つばき (ピンク).png   不要
18

介護保険住所地特例 

適用・変更・終了届

(個人用)

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
19

介護保険住所地特例 

入所・退所連絡票

(事業所用)

つばき.png つばき (ピンク).png 01.jpg 不要
20 送付先変更届出書 つばき.png つばき (ピンク).png   不要

 

 

 

このページに関するお問い合わせ
担当:土佐清水市 健康推進課 介護保険係

住所:〒787-0392 高知県土佐清水市天神町11番2号

電話:0880-82-1254

ファックス:0880-82-5599

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