介護保険制度 - 土佐清水市

※重要※

現在、押印省略に向けて調整を行っておりますが、本市への申請書等については当面の間、押印が必要ですのでご注意ください。

介護保険制度について説明しています。
※介護予防・日常生活支援総合事業については社会長寿係のページをご覧ください。

介護保険利用の手引き

土佐清水市では介護保険について、利用の手引きを作成しています。

介護保険の認定申請

介護保険のサービスを利用するためには、「介護や支援が必要である」と認定されていることが必要です。
ご本人や家族の方などが介護保険係または各市民センターの窓口に申請して下さい。このほか、居宅介護支援事業所や介護保険施設などにも申請の依頼ができます。

申請に必要なもの：介護保険被保険者証、印鑑（代理の場合）
認定申請書はダウンロードできます。
※両面印刷にてご使用下さい。
※鉛筆や消えるボールペンでの記入は、ご遠慮下さい。
※平成28年1月より、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（通称マイナンバー法）施行の影響で介護保険関係の各申請書に個人番号を記入する欄が増え、様式が変更になりました。

※代理・代行申請を行う場合は、名称・氏名の右側に押印をお願いします。（事業所の場合は事業所印）

認定申請書 (記載用・参考例) (XLSX 54.2KB)

認定申請書 (記載用) (PDF 143KB)

認定申請書 (書き方参考例) (PDF 192KB)

※介護保険被保険者証が紛失等の理由で提出できない場合は再交付申請書を添えて申請して下さい。

再交付申請書 (XLSX 16KB)

再交付申請書 (PDF 74.6KB)

介護保険関係各種申請書等様式

※ここに無い様式等については、お電話等で担当課（健康推進課介護保険係 0880-82-1254）までお問い合わせください。

※平成28年1月より、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（通称マイナンバー法）施行の影響で介護保険関係の各申請書に個人番号を記入する欄が増え、様式が変更になりました。

＊介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書
要介護認定調査結果及び主治医意見書等の情報開示請求を行う場合、請求書に必要事項を明記し、事業所印（代表者の個人印不可）を捺印の上、市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。
※郵送での手続きの場合は返信用封筒を同封してください。

介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書（記入例込） (XLSX 20.7KB)

介護保険要介護認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書（記入例込） (PDF 219KB)

＊居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅介護サービス計画（ケアプラン）作成を居宅介護支援事業者に依頼する際、必要な届出書です。介護保険被保険者証（原本）を添えて市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (DOCX 16.7KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF 101KB)

＊介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画（ケアプラン）作成を地域包括支援センターに依頼する際、必要な届出書です。利用者の介護保険被保険者証（原本）を添えて市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。

介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (DOCX 17.6KB)

介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDF 113KB)

＊居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】
小規模多機能型居宅介護を利用する際、必要な届出書です。介護保険被保険者証（原本）を添えて市役所健康推進課介護保険係まで提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】 (DOCX 16.1KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護用】 (PDF 116KB)

※各サービス計画作成依頼（変更）届出書は担当課が受付した月の1日まで、事業所適用開始年月日を遡ることができます（※やむを得ない事情で事業所適用開始年月日が属する月内に提出できない場合は、事前に必ず担当課まで連絡してください）。