様式第2号(第3条関係)

委　任　状

土佐清水市消防長　様　

　私は、次の者を代理人と定め、下記に関する一切の権限を委任します。

代理人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　　　　　　救急搬送証明書　　　　通の交付に関する件
　　　　　　　　

年　　月　　日

　委任者　 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名