様式第11号(第20条関係)
ファミリーサポートセンター事業における事故等報告書
※この報告書は、個人の責任追及や関係者の処罰を目的とするものではなく、実際に起こった事故のほか、事故に至らなくても活動中に「ヒヤリ」や「ハット」した事例についても事実の把握を行い、客観的な視点に立って再発防止策等を検討する為のものです。お気付きの内容をご報告いただきますようお願いいたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日報告
協　力　会　員　番　号		協　力　会　員　氏　名		
利　用　会　員　番　号		利　用　会　員　氏　名		
子どもの名前	　（　　　歳）	子どもの名前	　（　　　歳）	子どもの名前	　（　　　歳）	
発生年月日	年　　　月　　　日　　　　時頃	場　　所		
事象の程度	□ケガや病気により、治療が必要になった　　　　　　　　　　　⇒　事故
□ケガや病気になったが、特に治療は必要なかった　　　　　　　⇒　事故
□ケガや病気になりそうになった、なるかもしれないと感じた　　⇒　ヒヤリ・ハット
□ケガや病気には直接つながらない内容（物損等）　　　　　　　⇒　ヒヤリ・ハット
□その他	
発生時の状況	□保育中　　□移動・送迎　　□遊戯　　□受入・引渡　　□散歩　　□食事中　　
□その他（　　　　　　　　）	
発生要因
(複数選択可)	□転倒　　□転落　　□誤飲・誤嚥　　□動物・虫　　□アレルギー(食物)　　□自転車
□自動車（□交通事故　□ドア　□チャイルドシート関連　□その他）
□家具・遊具（□背が高い　□刃物、熱器具　□電動玩具等　□設備不良・故障　□ドア）
□サービス提供者のミス（目を離した、ぼうっとしていた、時間を忘れた等）
□子どもの不安全な行動（暴れる、静止を振り切って走る、危険な遊び等）
□その他	

事象の詳細
内容など

	　　　　	
センター使用欄	受理日