様式第10号(第20条関係)
	受付印	　	
【月報】活動報告書(センター提出用)	　		
　	協力会員番号	　	協力会員氏名	　	　			
　			
【　　　月分】	※兄弟姉妹児の援助の場合は1行ずつに記入	単位(円)	　	
月／日	曜日	利用会員名	子どもの名前	協力内容	協力時間	①1時間の
料金	②協力時間	①×②	　利用助成額
(1／2)	　送迎実費	食事等実費	キャンセル料	合計金額	備考	
／	　	　	　	送迎・預かり	：　　～　　：	　	時間	　	　	　	　	　	　	　	
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						　	時間	　							
　	月　計