様式第9号(第20条関係)

【日報】　活動報告書（センター提出用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３枚複写（３－１）
受　付　印	

１．協力依頼日　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）

２．利用内容等
子どもの名前	性別	年齢	援助内容	予定援助時間	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	

３．援助活動実績
時　　間	実施内容	子どもの様子	
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※実施内容欄には、来宅/保育施設への送り・迎え・食事（おやつ・ミルク等）・排泄・睡眠・遊び・帰宅等を、記入してください。

４．利用料計算
利用料内訳　　　　 700円　×  時間　＝             円
　　　　　　　　　　800円　×　時間　＝　　　　　　 円
　　　　　　　　　　   円　×　時間　＝　　　　　　 円

(利用助成額)　　　　　円　÷　２　＝　　　　　　　　円
(送迎実費）　    　　円×        回＝　　　　　　　 円
(食事等)　　 　  　　円×　　　　回＝               円
(その他実費)　　 　　円×        回＝               円
　　　　　　　　　　　　　　合　計　　　　　　　　円	※利用助成額(報酬の半額)は、後日協力会員に支払われます。

利用助成額　　　　　　　円	
	※キャンセル料は当日の場合は予定利用報酬の半額、無断の場合は全額になります。

　キャンセル料　　　　　　円	
　　年　　月　　日

　　　　　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　利用会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）
                  会員番号　　　　　　　　　協力会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）	

【日報】　活動報告書（協力会員用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３枚複写（３－２）
受　付　印	

１．協力依頼日　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）

２．依頼内容等
子どもの名前	性別	年齢	援助内容	予定援助時間	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	

３．援助活動実績
時　　間	実施内容	子どもの様子	
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※実施内容欄には、来宅/保育施設への送り・迎え・食事（おやつ・ミルク等）・排泄・睡眠・遊び・帰宅等を、記入してください。

４．利用料計算
利用料内訳　　　　 700円　×  時間　＝             円
　　　　　　　　　　800円　×　時間　＝　　　　　　 円
　　　　　　　　　　   円　×　時間　＝　　　　　　 円

(利用助成額)　　　　　円　÷　２　＝　　　　　　　　円
(送迎実費）　    　　円×        回＝　　　　　　　 円
(食事等)　　 　  　　円×　　　　回＝               円
(その他実費)　　 　　円×        回＝               円
　　　　　　　　　　　　　　合　計　　　　　　　　円	※利用助成額(報酬の半額)は、後日協力会員に支払われます。

利用助成額　　　　　　　円	
	※キャンセル料は当日の場合は予定利用報酬の半額、無断の場合は全額になります。

　キャンセル料　　　　　　円	
　　年　　月　　日

　　　　　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　利用会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）
                  会員番号　　　　　　　　　協力会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）	

【日報】　活動報告書（利用会員用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３枚複写（３－３）
受　付　印	

１．協力依頼日　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）

２．依頼内容等
子どもの名前	性別	年齢	援助内容	予定援助時間	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	
	男・女	歳		：　　 ～　　：	

３．援助活動実績
時　　間	実施内容	子どもの様子	
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※実施内容欄には、来宅/保育施設への送り・迎え・食事（おやつ・ミルク等）・排泄・睡眠・遊び・帰宅等を、記入してください。

４．利用料計算
利用料内訳　　　　 700円　×  時間　＝             円
　　　　　　　　　　800円　×　時間　＝　　　　　　 円
　　　　　　　　　　   円　×　時間　＝　　　　　　 円

(利用助成額)　　　　　円　÷　２　＝　　　　　　　　円
(送迎実費）　    　　円×        回＝　　　　　　　 円
(食事等)　　 　  　　円×　　　　回＝               円
(その他実費)　　 　　円×        回＝               円
　　　　　　　　　　　　　　合　計　　　　　　　　円	※利用助成額(報酬の半額)は、後日協力会員に支払われます。

利用助成額　　　　　　　円	
	※キャンセル料は当日の場合は予定利用報酬の半額、無断の場合は全額になります。

　キャンセル料　　　　　　円	
　　年　　月　　日

　　　　　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　利用会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）
                  会員番号　　　　　　　　　協力会員氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署または記名押印）