様式第8号(第20条関係)
委　　任　　状
協力会員番号		
住　　　所		
電　　　話		
氏　　　名		
私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
子どもの名前		
委任する内容
（詳細に記入）		

　　　年　　　月　　　日

とさしみずしファミリーサポートセンター 
　　　【利用会員】
会員番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所                                       
氏名                                   ㊞  

　　　　　　　　　　　　　　　様

※この委任状は、利用会員から保育所等に、事前に提出をお願いします。