様式第7号(第20条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　様	とさしみずしファミリーサポートセンター
TEL：0880　　　　　　　　　　　　
FAX：0880　　　　　　　　　　　　	

紹介状

　　下記の会員さんをご紹介させていただきます。
　　事前打ち合わせは、原則としてお子さんと一緒に協力会員の自宅で行います。
　　事前打ち合わせは、お互いに安心・安全に気持ちよく援助を行うためにも、十分に行っていただきますようお願いいたしします。

　　この紹介状には個人情報が記載されています。ペアの解消やどちらかが退会となった場合及び、何らかの都合で事前打ち合わせができなかった場合は、この紹介状はセンターに返却していただきますので、紛失しないように大切に保管しておいてください。
記
　	利用会員	協力会員	
会員番号	　	　	
会員氏名	　	　	
住所	　	　	
電話番号	　	　	
携帯番号	　	　	

ふりがな
子どもの名前	　	性別	　	子どもの生年月日	年　月　日	年齢	歳	
ふりがな
子どもの名前	　	性別	　	子どもの生年月日	年　月　日	年齢	歳	
ふりがな
子どもの名前	　	性別	　	子どもの生年月日	年　月　日	年齢	歳	
援助依頼内容	　	
　以上の内容で援助をお願いします。
　利用会員と協力会員にこの紹介状をお渡しします。
　その他詳しい依頼内容は、事前打ち合わせにてご確認ください。