様式第4号(第11条関係)
退　　会　　届

　　　　　　　　　　　　　　              年　　　　月　　　　日　

土佐清水市長　様

　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 会員氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

とさしみずしファミリーサポートセンター事業実施要綱第11条の規定に基づき届け出ます。

会員番号		
会員区分	利用会員　・　協力会員　・　両方会員	
住　　所		
電　　話		
退会理由	□市外転出のため
□対象児童が小学校を卒業したため
□援助の必要がなくなったため
□援助ができなくなったため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

※センター処理欄

会員証返還	□返還　　　　　　□未返還	
備考