様式第2号(第7条関係)

利用会員申込書

写真貼付

会 　員 　番 　号

実施要綱における事業・業務・相互支援活動のために提供・利用することに
同意します。

(ふりがな)					
		受 付 日	　　　	年　　　  月　　 　日	
氏 名	
印

	入 会 日		
		退 会 日	年　　　　月　　　 日	

生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	性 別	男　　・　女	

住 所	〒      -                       　　　　                    TEL　　　  -　　　 -  
                                                            FAX　　　  -       -
                                                            携帯　     -　　　 -	
上記以外
連絡先	(氏 名)                                          　　　　　　　　     TEL         -         -
	
(会員との続柄)                          	
勤務先	(名 称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 TEL　　　  -       -　　　　　　　　　　
(住 所)
(勤務時間)	(連絡:可・不可 ⇒                    )	
職　業	(1) 雇用労働者　　(2) 自営業　　(3) 無職　　(4) その他(                        ) 	
同居家族	(1) 配偶者 ( 有 ・ 無 )　　(2) 子ども ( 　　　人)　　(3) その他の家族(　　　　人)	

○利用会員
小学校６年生までの子ども			性別	保育施設等の名称	担任名	連絡先 (TEL)	
	
①		　年    月   日
　　　　　 歳	男 　女				

②		 年    月   日
          歳	男　 女				

③		  年    月   日
           歳	男　 女				
								
ｱﾚﾙｷﾞｰ
ｱﾄﾋﾟｰ
除去食等	①	②	③	
	ペット(可・不可⇒         )	ペット(可・不可⇒         )	ペット(可・不可⇒          )	
睡 眠	昼　　　:　　　～　　 :	昼　　　:　　　～　　 :	昼　　　:　　　～　　 :	
	夜　　　:　　　～　　 :	夜　　　:　　　～　　 :	夜　　　:　　　～　　 :	
排 泄	おむつ　・　自立
その他（　　　　　　　　　）	おむつ　・　自立
その他（　　　　　　　　　）	おむつ　・　自立
その他（　　　　　　　　　）	
かかりつけの
病院名・TEL				
	　　 　－　　　　－	　　　　－　　　　－	　　　　－　　　　－	
利用料助成	(1) ひとり親家庭  (2) 市町村民税非課税世帯  (3) 生活保護世帯　	
主な利用内容		
　

※注意事項等
平熱：
子どもの性格：
食事について：
おやつについて：
好きな遊び：
嫌いなこと：
気を付けて欲しいこと：