様式第1号(第7条関係)

協力会員申込書

写真貼付

会 　員 　番 　号

	
実施要綱における事業・業務・相互支援活動のために提供・利用することに
同意します。
(ふりがな)					
		受 付 日	　　　	年　　　月　　 　日	
氏 名	
印

	入 会 日		
		退 会 日	年　　　月　　　 日	

生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	性 別	男　　・　女	

住 所	〒      -                       　　　　                    TEL　　　  -　　　 -  
                                                            FAX　　　  -       -
                                                            携帯　     -　　　 -	
上記以外
連絡先	(氏 名)                                          　　　　　　　　     TEL         -         -
	
(会員との続柄)                          	
勤務先	(名 称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 TEL　　　  -       -　　　　　　　　　　
(住 所)
(勤務時間)	(連絡:可・不可 ⇒                    )	
職　業	(1) 雇用労働者　　(2) 自営業　　(3) 無職　　(4) その他(                        ) 	
同居家族	(1) 配偶者 ( 有 ・ 無 )　　(2) 子ども ( 　　　人)　　(3) その他の家族(　　　　人)	

○協力会員
援 助
可能日	曜　日	日	月	火	水	木	金	土	祝日祭日	対象年齢
・すべての年齢
・０歳～３歳
・４歳～６歳
・小学生	
	早朝   :    ～  9:00										
	午前  9:00  ～ 12:00										
	午後  0:00  ～  5:00										
	午後  5:00  ～  7:00									ﾁｬｲﾙﾄﾞｼｰﾄ	有・無	
	午後  7:00  ～   :									ｼﾞｭﾆｱｼｰﾄ	有・無	
備 考		
自家用車での
送迎活動	(1) 可 能　 (2) 不可能　　　 (3)場合によっては可能（　　　　　　　　　　　　　）	
内　容	 (1) 送 迎　 (2) 自宅預かり   (3) その他（自宅以外援助）	
送迎方法	 (1) 徒 歩　 (2) 自家用車　   (3) バス　　(4) その他(　　　　　　　　　　　　　)	
免許・資格
経験年数	 (1) 保健師(　　　年)　　(2) 看護師(　　　年)　　(3) 保育士(　　　年)
 (4) 幼稚園教諭(　　　年)　　(5) 学校教員(　　　年)　　
(6) 保育に関する講習会(                        )(7) その他(          年 )	
食事提供	 (1) 可　　　(2) 不 可　　(3) 条件付き可	
ペットの飼育	 (1) 犬(屋内・屋外)　 (2) 猫　 　(3) その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	

○講習会参加状況（アドバイザー記入）
　　年　 月　　日		　　年　　月　　日		
　　年   月　　日		　　年　　月　　日		
　　年 　月　　日		　　年　　月　　日