第９号様式（第１７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日　

土佐清水市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

とさしみず地域電子通貨めじか決済専用スマートフォン借用申請書

　とさしみず地域電子通貨めじかのカード型協力店として，決済時に必要となるスマートフォンを借用したく申請します。
　なお，使用にあたっては，下記の注意事項を遵守の上，借用することを約束いたします。

記

事業所名		
業　種		
所在地	〒 　　 ―
	
連絡先		
担当者		

※借用上の注意事項
１．「めじか」の業務以外に使用しないこと。
２．使用者は，貸出スマートフォンの管理を使用者の責任をもって行い，問題が生じた場合，速やかに市に報告の上，使用者の責任において対処のうえ，その責任を負うこと。
３．不正な使用が認められた場合，市は使用者に対して是正を求める。
４．不正な使用で生じた費用は，使用者の責任において負担する。
５．貸出スマートフォンの利用が不要となった場合は，速やかに市に返却しなければならない。
６．貸出スマートフォンの返却は，使用者が市に直接返却すること。