様式第８号（第１５条関係）

とさしみず地域電子通貨めじかアプリ切替え申請書

（申請者）（太枠内を記入してください。）
申請年月日	届出人	フリガナ	氏名

　　
	
年　　月　　日		氏　　　名		
		連　絡　先	連絡先　1.自宅　2.携帯　　　　　　－　　　　　－	
住　所	〒　　　　－

（アプリへ切替え申請するめじか）（太枠内に記入してください。）	
フリガナ		性別	申請者との続柄	生　年　月　日	
氏　　名		男

女	□本人
□世帯人
□代理人
続柄〔　　　〕	年　　　月　　　日	
アプリに切り替えた
携帯電話番号		
めじか
アプリID		めじか
カードID		

申請人
本人確認	済　・　未（　　　年　　　月　　　日　通知　）	
	免許証・旅券・保険証・個人番号カード・住基カード・その他
〔　　　　　　　　〕