様式第７号（第14条関係）

とさしみず地域電子通貨めじか再発行申請書
申 請 年 月 日	フリガナ	

　　
	
年　　　　月　　　　日	氏　　名		
	連絡先	　1.自宅　2.携帯　　　　　　－　　　　　－	
住　所	〒　　　　－
	
（再交付を申請するめじか）（太枠内に記入してください。）	
フリガナ		性別	申請者との続柄	生　年　月　日		
氏　　名		男

女	□本人
□世帯人
□代理人
続柄〔　　　〕	年　　　月　　　日		
めじかのID		再交付
めじかのID			
再交付の理由	□滅失　　□き損　　□盗難　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（申請者）（太枠内を記入してください。）

申請人
本人確認	済　・　未（　　　年　　　月　　　日　通知　）	
	免許証・旅券・保険証・個人番号カード・住基カード・その他
〔　　　　　　　　〕