様式第６号（第13条関係）
とさしみず地域電子通貨めじかポイント譲渡申請書
申 請 年 月 日	氏　名

　　
	
　年　　　　月　　　　日		
	連絡先	1.自宅　2.携帯　　　　　　－　　　　　－	
住　所	〒　　　　－
	
（統合者）（太枠内を記入してください。）	
フリガナ		性別	申請者との続柄	生　年　月　日	
氏　　名		男

女	□本人
□世帯人
□代理人
続柄〔　　　〕		年　　　月　　　日	
ポイントを統合する
めじかのID		
	
ポイントを譲渡する
めじかのID	名　　　前	年　齢	統合者
との続柄	同意自書欄
※未成年の場合，保護者が記入	

					

					
					
（申請者）（太枠内を記入してください。）

申請人
本人確認	済　・　未（　　　年　　　月　　　日　通知　）	
	免許証・旅券・保険証・個人番号カード・住基カード・その他
〔　　　　　　　　〕