様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　様

　　　　土佐清水市長　　　　　　　　　　　

とさしみず地域電子通貨めじか販売所指定通知書

年　　月　　日付で申請のあったとさしみず地域電子通貨めじか販売所の指定について，とさしみず地域電子通貨めじか事業実施規則に基づき下記のとおり通知します。

記
以下のとおり指定します。
指定年月日	
　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
指定番号		
事業所名		
代表者氏名	
	
所　在　地	〒 　　　 －

備　　考	※指定年月日以降，めじか販売所として，めじかの販売が可能となります。