様式第３号（第１１条関係）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日　

土佐清水市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

とさしみず地域電子通貨めじか販売所指定申請書

　とさしみず地域電子通貨めじか販売所として指定を受けたいので，とさしみず地域電子通貨めじか事業実施規則に基づき申請します。

記

事業所名		
業　種	飲食　　　宿泊　　　物販　　　体験　　　観光　　　その他のサービス	
所在地	〒 　　　 ―
	
連絡先		
担当者