様式第２号（第９条関係）
とさしみず地域電子通貨めじか換金申請書
指　定　口　座	金融機関
（ゆうちょ銀行を除く）	銀　行・金　庫　　　　　　　　　　　本　店・支　店
農　協・信漁連　　　　　　　　　　支　所・出張所	
	口　　座	種　　　別	口座番号　※右詰めでご記入ください。	
		□普通預金　　□当座預金								
	フリガナ		
	口座名義		
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号※右詰めでご記入ください。	（フリガナ）	
				口座名義	
		1				0	※

　転出にあたり、とさしみず地域電子通貨を換金したく、下記のとおり申請いたします。

（申請者）
申 請 年 月 日	氏　名

　年　　　　月　　　　日		
	連絡先	1.自宅　2.携帯　　　　　　－　　　　　－	
住　所	〒　　　　－
	
（転出者）	
フリガナ		性別	申請者との続柄	生　年　月　日	
氏　　名		男

女	□本人
□世帯人
□代理人
続柄〔　　　〕		年　　　月　　　日	
ポイント換金
めじかのID		
転　出　日	年　　　　　月　　　　　日	

市確認欄
ポイント名	所持ポイント数	
土佐清水市経済活性化対策事業 - R3		
Meji-Ca チャージ		
Meji-Ca プレミアムポイント - R3		
子育て世帯への臨時特別給付ポイント		
計