様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

土佐清水市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
とさしみず地域電子通貨めじか協力店登録申請書

　とさしみず地域電子通貨めじか協力店として登録したいので，とさしみず地域電子通貨めじか事業実施規則に基づき申請します。
記
１　協力店の申請内容

事　業　者　情　報	フリガナ		
	事 業 者 名		
	所　在　地	〒　
	
	電 話 番 号		
協　力　店　情　報	フリガナ		
	協 力 店 名		
	所 在 地	〒 　　 －
	
	代表者氏名		電 話 番 号		
	業種	飲食　　　宿泊　　　物販　　　体験　　　観光　　　その他のサービス	
	プレミアム
特典	□有　　　□無	特 典 内 容		
指　定　口　座	金融機関
（ゆうちょ銀行を除く）	銀　行・金　庫　　　　　　　　　　　本　店・支　店
農　協・信漁連　　　　　　　　　　　支　所・出張所	
	口　　座	種　　　別	口座番号　※右詰めでご記入ください。	
		□普通預金　　□当座預金								
	フリガナ		
	口座名義		
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号※右詰めでご記入ください。	（フリガナ）	
				口座名義	
		1				0	※
										
※口座名義は，通帳に記載されている名義を記入してください。

様式第１号（第６条関係）　別紙

１　担当者名	※記入がない場合は，代表者名になります。	
２　担当者連絡先		
３　メールアドレス	

※メールアドレスは必ず入力してください。	
４　協力店ＵＲＬ（ホームページ）		
５　協力店ＰＲ文
※１５０文字程度
※めじか紹介サイトに掲載する文章になります。		
６　営業時間		
７　定　休　日		

【重要】
提供依頼資料：協力店外観・内観・おすすめ商品などの画像データ（最大５枚まで）
　　ＣＤ-Ｒ又は，インターネットの大容量オンラインストレージサービスで
下記メールアドレスにお送りください。 
 mejica@city.tosashimizu.lg.jp

※この書類は，めじか紹介サイト及びアプリ内に協力店情報を登録するために利用します。
協力店として登録される予定の事業所は，必ずご提出ください。