Author: 藤岡 康二郎
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様式第５号（第４条関係）

廃止・休止届出書
年　　月　　日

　　土佐清水市長　様

申請者

住　　所
(所在地)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。

介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
廃止（休止）する事業所 | 名称
| 所在地
廃止・休止の別 | 廃止　・　休止
廃止・休止する年月日 | 年　　　月　　　日
廃止・休止する理由 |

現に居宅介護支援を受けて
いる者に対する措置

休止予定期間 | 年　　月　　日～　　年　　月　　日
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。