Author: 藤岡 康二郎
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様式第１号（第２条関係）
| 受付番号 |

指定居宅介護支援事業所　指定申請書
年　　月　　日
　　土佐清水市長　様

申請者

所在地
名　称

　介護保険法に規定する指定居宅介護支援事業所に係る指定を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。

| 事業所所在地市町村番号 |

申請者

フリガナ
名称

主たる事務所の所在地

（〒　　　－　　　　）
　　　　県　　　　市

| | （ビルの名称等）
| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
| 法人の種別 | | 法人所轄庁 |
| 代表者の職･氏名・生年月日 | 職名 | | フリガナ | 生年月日
| | | | 氏名 |

代表者の住所

（〒　　　－　　　　）
　　　　県　　　　市

| | （ビルの名称等）

事業所等の所在地

（〒　　　－　　　　）
　　　　県　　　　市

| （ビルの名称等）
指定申請に係る事業の開始予定年月日 | | 様式 | 付表

備考１　「受付番号」及び｢事業所所在地市町村番号｣欄には記載しないでください。
　　２　「法人の種別」欄は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　３　「法人所轄庁」欄，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。

付表
指定居宅介護支援事業所に係る記載事項

受付番号 |

事　業　所 | フリガナ |
| 名　　称 |

所在地

（郵便番号　　　－　　　）
　　　　県　　　　市

| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 | 第　　　条第　　　項第　　　号
管　理　者 | フリガナ | | 住所 | （郵便番号　　　　－　　　　）
| 氏名 | | |
| 生年月日 | | |
| 当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無 | 有　・　無
| 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入） | 名称 |

兼務する職種
及び勤務時間等

事業開始時の利用者の予定数 | 人
従業者の職種・員数（人） | 介護支援専門員 |
| 専　従 | 兼　務 |
| 常　勤（人） | | |
| 非常勤（人） | | |
| 基準上の必要人数 | | |
| 適合の可否 | | |
主な掲示事項 | 営業日 |
| 営業時間 |
| 利用料 | 法定代理受領分以外 |
| その他の費用 |
| 通常の事業実施地域 |
添付書類 | 別添のとおり
備考　 　1「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には，記入しないでください。
2　記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
3　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添資料として添付して差し支えありません。
4　出張所等がある場合，所在地，営業時間等を別様にして記載してください。また，従業者については，本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
5　当該指定居宅介護支援以外のサービスを実施する場合には，当該指定居宅介護支援サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡