様式第17号
被災物件届出書
年　　月　　日
土佐清水市消防長 様
届出者	
	住 所		
	氏 名			
			
被災日時	年　　 月　　 日　　　　時　　 分頃	
被災場所	土佐清水市	
被災物件責任者		
被災建物の状況	構造･階数･用途	
	建築年月	年　　 月	購入年月	年　　 月	
	取得金額	(土地代を　除く　･　含む　 )	
火災保険	契約金額	不動産		契約年月日	年　　月　　日	
		動 産		保険会社名		
	被災物件	取得年月	数量	取得(購入)金額	合計金額	
建物以外の被災状況		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
(注）この届出は､消防法第34条に基づいて報告を求めるものです。
後日､証明するための資料ともなりますので､至急提出してください。

	被災物件	取得年月	数量	取得(購入)金額	合計金額	
建物以外の被災状況		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円	
		年 　月		円	円