第４号様式（第８条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

土佐清水市長　　　　　　　　　　　　　様

事業主体
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年度土佐清水市民俗芸能伝承継承育成事業費補助金概算払請求書

令和　　年　　月　　日付け土清教生第　　　　　号で交付決定のあった令和　　年度土佐清水市民俗芸能伝承継承育成事業（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）について，土佐清水市民俗芸能伝承継承育成事業費補助金交付要綱第８条の規定に基づき，下記のとおり概算による交付を受けたいので請求します。

記

１　　概算払請求事由

２　　概算払請求額
交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
既交付額　　　　　　　　 　　　　　　円
今回請求額　　　　       　　　　円