様式第17号

老人福祉措置費用徴収猶予決定（却下）通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた徴収金については、下記のとおり決定したので通知します。

記

1　延期を決定した徴収金　　年　　月分から　　年　　月分まで

(　　　　　　　　　円)　　　　　　　　　　　　　　　

2　納期限　　　　　年　　月　　日