様式第16号

老人福祉措置費用徴収猶予申請書

年　　月　　日　
　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の理由により、老人福祉措置費用の徴収猶予を申請します。

記

入所者氏名	　	
施設名	　	
延期を希望する負担金	　　　　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで
　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　円)	
希望する納期限	　　　　　　　年　　月　　日	
　申請の理由(具体的に記載すること。)