様式第１号（第５条関係）

年　　　月　　　日

土佐清水市長　　　　　　　様

申込者	住　　　所	
	(ふりがな)	
	氏　　　名　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	

土佐清水市木造住宅耐震診断申込書

土佐清水市木造住宅耐震診断調査事業実施規則第5条の規定に基づき，次のとおり申込みます。
この申込書並びに添付書類に記載された内容を，個人の特定出来ない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また，同様に県が耐震対策関連事業の促進のため必要とする場合には，県に対し情報提供することに同意します。

建築物	所在地	土佐清水市	
	所有者	氏名	
	建築年次	昭和　　　　　年　　　　月ごろ完成　　　・　　　不明	
	建築確認	昭和　　　　　年　　　　月　　　　日　第　　　　号	
	延べ床
面積	１階	２階	その他	合計	
		㎡	㎡	㎡	㎡	

備　考

添付書類
１　昭和５６年５月３１日までに着工したことが確認できる下記のいずれかの写し
（１）住宅の登記簿謄本
（２）建築確認通知書又は検査済証
（３）固定資産課税台帳登録証明書
（４）名寄帳兼課税台帳
２　住宅付近の見取り図