年　　月　　日
土佐清水市長　様	
届出者・申請者	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住 所 等	電話番号	
	（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の職・氏名）	
□　鳥獣捕獲許可証等を亡失したので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第７条第12項・第13項又は同第20条第６項若しくは同第24条第６項の規定により次のとおり届け出ます。
□　鳥獣捕獲許可証等の再交付を受けたいので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条第９項又は同第19条第６項若しくは同第24条第６項の規定により次のとおり申請します。	
鳥獣捕獲許可証等の種類	□鳥獣捕獲許可証　□登録票　□従事者証　□販売許可証	
鳥獣捕獲許可証等の番号	第　　　　　　　　　号	
鳥獣捕獲許可証等の交付年月日	年　　　　月　　　　日	
鳥獣捕獲許可証等の亡失年月日	年　　　　月　　　　日	
亡失又は再交付の理由		
注１　不要な文字は，抹消し，該当するものの□にレ印を付けてください。
２　亡失した鳥獣捕獲許可証，従事者証，登録票又は販売許可証が見つかったときは，速やかにその見つかった鳥獣捕獲許可証等を返却してください。	
別記第９号様式（第６条・第７条関係）