年　　月　　日

土佐清水市長　様

申請者　住　　所
職　　業
氏　　名　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で登録を受けている鳥獣を譲受け等したので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第20条第３項の規定により次のとおり届け出ます。	
	前登録者	住所			
		氏名			
	譲受け等した鳥獣の種類			
	譲受け等した鳥獣の数量			
	譲受け等した年月日	年　　　　月　　　　日		
	注１　譲受け等した鳥獣についての登録票を添えてください。
２　譲受けた日から30日以内に届け出てください。		
別記第５号様式（第３条関係）