年　　月　　日

土佐清水市長　様

申請者　住所
職業
氏名　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日

鳥獣飼養登録票の交付を受けたいので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第19条第２項の規定により次のとおり申請します。	
	鳥獣の種類	鳥獣の

数量	捕獲許可	区分	備考		
			年度	許可番号	初回	更新			

	飼養目的			
	飼養期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	
別記第４号様式（第３条関係）