別記第３号様式（第２条関係）
年　　月　　日
土佐清水市長　様
住所		
職業		
氏名	代表者　

ほか　　名（別紙名簿のとおり）	
生年月日		

鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条第２項及び同法施行規則第７条各項の規定により，鳥獣捕獲の許可を受けたいので下記により申請します。
記
捕獲する鳥獣又は採取する鳥類の卵の種類及び数量		
捕獲又は採取の目的		
捕獲又は採取の期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
捕獲又は採取の区域		
捕獲又は採取の方法		
施行規則第７条第１項第７号に掲げる場所又は猟区において鳥獣の捕獲等を行おうとする場合にあっては，その場所の位置，名称及び理由又は猟区設定者の承認		
備考		
注１　共同捕獲による場合は，別紙の鳥獣捕獲申請者名簿を添えてください。
２　鳥獣の捕獲を実施する場所を明らかにする図面を添えてください。
３　猟具の具体的な大きさ，構造及び数量を明記した図面又は写真等を添えてください。

別紙

住所	職業	氏名	生年月日	捕獲する鳥獣の種類及び数量	捕獲の方法	備考	
（捕獲責任者）