第４号様式（第４条関係）
年　　月　　日

土佐清水市長　様

所有者	住　所

					　  （フリガナ）
氏　名

連絡先
	（法人の場合は，主たる事務所の所在地，
名称及び代表者の職・氏名）

犬 の 死 亡 届

犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

犬の情報　記入欄	
登録年度	           年度	登録番号	No.	
所 在 地	土佐清水市	
犬の名前	　	
死亡年月日		
鑑札及び
注射済票の
添付欄		
注　犬の鑑札または注射済票を添付できないときは、その理由を添付欄へ記入してください。