第２号様式（第３条関係）
年　　月　　日

土佐清水市長　様

所有者	住　所

					　　（フリガナ）
氏　名

連絡先
	（法人の場合は，主たる事務所の所在地，
名称及び代表者の職・氏名）

犬 の 鑑 札 再 交 付 申 請 書

狂犬病予防法施行規則第６条第１項の規定により、下記のとおり犬の鑑札の再交付を申請します。
記

再交付の申請理由	□亡失　　　　　　□ 損傷	
	
犬の情報　記入欄	
登録年度	年度	登録番号	No.	
所 在 地	土佐清水市	
犬の名前		
損傷した鑑札の
添付欄		

（太枠内記入不要）	
窓口処理欄	
再交付した鑑札番号	No.