第１号様式（第２条関係）
年　　月　　日

土佐清水市長　様

所有者	住　所

					　  （フリガナ）
氏　名

連絡先
	（法人の場合は，主たる事務所の所在地，
名称及び代表者の職・氏名）

犬 の 登 録 申 請 書

狂犬病予防法第４条第１項の規定により、下記のとおり犬の登録を申請します。

記

犬の情報　記入欄	
所 在 地	土佐清水市	
犬の名前	　	生年月日	年　　月　 日生	
性　　別	オス  ・  メス　	毛　　色		
種　　類	雑種 ・ その他（　　　　　　　  　　　　　　　　）	
特　　徴		

（太枠内記入不要）	
窓口処理欄	登録受付		
登録番号	No.