別記第５号様式（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
入居決定取消し通知書

　　　　　　　　　　様
土佐清水市長　　　　　　　　　　印

　土佐清水市営住宅管理条例第12条第４項の規定に基づき，先に通知した市営住宅の入居決定を取消しますので，下記のとおり通知します。

記

１　入居取消し年月日　　　　　　年　　　月　　　日

２　入居決定取消し事由
　　条例第12条第１項の規定による誓約書を提出しない。
　　条例第12条第１項の規定による敷金を納付しない。